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大承気湯

【組成】
大黄12g(後下)、芒硝9g(沖服)、枳実12g、厚朴15g
【用法】
まず枳実・厚朴を煎じ、ついで大黄を入れ2〜3分煎じて滓を除き、芒硝を溶かして分二で服用する。
十分な便通があれば中止する。
【効能】
峻下熱結
【主治】
1.陽明腑実証。
大便不通、矢気頻転、脘腹痞満、腹痛拒按、腹部硬い、あるいは潮熱譫語、手足出汗、苔黄燥、刺状、あるいは焦黒燥裂、脈沈実。
2.熱結旁流。
下痢清水、青色、臍腹痛、押したら硬い塊がある、口舌乾燥、脈滑実。
3.裏熱実証の熱厥、痙病あるいは発狂等。
病機 風寒が化熱して裏に入るか、風熱の邪が口鼻から裏に侵入し、熱邪が熾盛になって化燥して陽明胃腸の積滞と結びつき、燥屎を形成した状態。
風寒の化熱入裏は傷寒論の陽明腑実証で一定の時間経過がかかるのに対し、風熱入裏は温熱病気分証の熱結腸胃で経過が早く重篤である。
熱邪が裏に内結して熾盛になり、体表に氾れるので高熱と強い熱感(悪熱)が生じ、夕方(日晡)は陽明の経気が盛んになる時刻で邪正相争が熾盛になるために夕方になると発熱、熱感が強くなる(日晡潮熱)。
熱邪が心神を上擾すると意識障害、うわごと、はなはだしいと狂躁状態が生じ、熱邪が津液を外迫するので汗が出る。
このとき、陽明は四肢を主るので、四肢に汗が出ることが多い。
熱盛で津液を消耗し、口渇、尿が濃く少ない、舌苔乾燥などが見られる。
熱盛傷津で胃腸で燥熱が糟粕と結びついて燥屎を内結させるので便秘を呈する。
ただし、燥屎が存在しているにもかかわらず熱邪の燻蒸により腸内の津液が下迫されると、腐臭の甚だしい青色の水様便が流出することがあり、これを「熱結傍流」という。
腸内の燥屎により腑気が阻滞されて気血が壅滞するので腹満、腹痛、圧痛が強く、触れさせないなどが現れる。
舌苔黄厚ではなはだしいと焦黒や芒刺を呈するのは、燥熱穢濁の邪が上蒸していることを示す。
裏で気機が阻滞されているため脈は沈実(有力)であり、脈気が阻滞されたときは遅を呈する。
実熱の積滞内閉により陽気が阻滞され、四肢に達することができないときは四肢の末端が冷えるので「熱厥」と称するが、必ず発熱の後に冷えが見られるのが特徴である。
熱邪が陰液を損傷し筋脈が栄養されなくなると、筋肉のひきつり、甚だしければ牙関緊急など、「痙病」の証候がみられる。
【方意】
本方は寒下の重要な方剤である。
『傷寒論』においては治療する症候が19条ある。
治療の範囲が広い。
傷寒邪が陽明腑に入り、入裏化熱して腸中で燥屎と結合してできた裏熱実証の治療を主とする。
実熱と積滞を結合したので、濁気填塞、腑気不通、大便秘結、頻転矢気、脘腹痞満痛になり、裏熱が津液を消耗して糟粕が溜まり、燥屎が腸に積もるので、腹痛硬満で拒按になり、邪熱が裏に盛んで上犯心神をして、譫語が現れる。
四肢は陽明から気を受けるわけであるが、陽明は裏熱熾盛で津液外泄されて、手足に汗が現れる。
熱盛傷津、燥実内血なので、苔黄燥、あるいは焦黒刺状、脈沈実がみられる。
裏熱熾盛で燥屎積腸だが自利清水、青色で極めて臭い、臍腹部痛で押したら硬い塊がある等のことを「熱結旁流」という。
また熱灼津液で陰精を大いに傷つけ、口燥咽乾、苔焦黄燥裂がみられる。
もし、実熱が内に積滞したら陽気が抑制され、四肢に到達せず熱厥の証がみられる。
熱が内に盛んになると陰液を大いに傷つけ、筋脈を養うことができず、痙攣、ひどい場合は胸満口噤、横になれない、脚攣急の痙病が現れる。
もし、邪熱内犯であれば、神昏、ひどい場合は発狂する。
前述の諸証は症状が異なるが、病機は同じである。
いずれも実熱積滞で、内結腸胃、熱盛で津液が大いに傷つけられたものである。
このとき、速やかに実熱燥結を除き「釜底抽薪、急下存陰」の法に従って、存陰救陰する必要がある。
方中の大黄は邪熱通便、蕩滌腸胃で、君薬である。
芒硝は大黄を手伝って、瀉熱通便して軟堅潤燥で臣薬である。
両薬は相須して、峻下熱結の力がかなり強い。
積滞内阻、腑気不通なので厚朴、枳実を用いて行気散結、消痞除満を果たし、芒硝と大黄を手伝って、積滞を除去して熱結の排泄を加速する。
共に佐、使薬である。
本方を使うとき、痞(心下悶塞堅硬)、満(胸脇脘腹脹満)、燥(腸に燥屎があり、乾結不下)、実(腹中硬満、痛くかつ拒按、便秘あるいは下痢清水をしても腹中硬満のまま)の四証、および苔黄、脈実を根拠とする。
同時に本方の煎じる方法に気をつける。
まず枳・厚朴を、後に大黄を入れ、最後に芒硝を入れる。
そうすると瀉下作用を増強できる。

   ■ 寒下剤
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